FACE ANTERIEURE

Convexe, orientée en avant, en haut et à droite.

Subdivisée en 3 portions :
- Portion ventriculaire occupant les 2/3 inférieurs, les deux ventricules étant séparés par le sillon inter-ventriculaire antérieur
- Portion artérielle qui répond aux orifices des gros troncs artériels : aorte et tronc pulmonaire.
- Portion atriale, les atriums étant masqués par les gros troncs artériels, mais les auricules droits et gauches (prolongements des atriums) s’enroulent autour des vaisseaux et sont bien visibles.

Face diaphragmatique"

Principalement occupée par le ventricule gauche, séparé du ventricule droit par l’artère inter-ventriculaire postérieure, branche de l’artère coronaire droite.

Face gauche

= face pulmonaire.

Occupée par le ventricule gauche et l’oreillette gauche, séparés par le sillon atrio-ventriculaire gauche.

Base du coeur

La base du cœur correspond à la face postérieure des deux atriums.
L’atrium droit est vertical et reçoit les veines caves inférieures et supérieures. Il est prolongé en avant par l’auricule droite.
L’atrium gauche reçoit les 4 veines pulmonaires séparées par le sinus oblique du péricarde. L’auricule gauche correspond au prolongement de l’atrium gauche et est situé sous le tronc pulmonaire en avant des veines pulmonaires gauches.

Apex

L'apex du coeur (= sommet, pointe) est situé en avant et à gauche.Il appartient en entier au ventricule gauche.

L'incisure apicale qui prolonge les deux sillons inter-ventriculaires, sépare l'apex de la partie la plus antérieure du ventricule droit.

Les cavités cardiaques sont séparées par quatre sillons :

Le sillon coronaire (atrio-ventriculaire), lui-même divisé en deux parties :
- Sillon atrio-ventriculaire postérieur (gauche) : y chemine le sinus veineux coronaire qui reçoit la grande veine coronaire, la veine oblique de Marshall, la veine inférieure du ventricule gauche et la petite veine coronaire.
- Sillon atrio-ventriculaire antérieur (droit) : parcouru par l'artère coronaire droite qui longe la petite veine coronaire.
Sillon inter-ventriculaire postérieur : y cheminent l'artère et la veine de même nom.
Sillon inter-ventriculaire antérieur : parcouru par l’artère et la veine du même nom.
Sillon inter-atrial postérieur.

La croix des sillons correspond au point de rencontre entre sillons inter-atrial postérieur, inter-ventriculaire postérieur et coronaire

Il existe deux types de péricarde :

Le péricarde séreux, le plus profond, lui même divisé en deux feuillets :
- Le feuillet viscéral parfaitement moulé sur le cœur et les vaisseaux
- Le feuillet pariétal qui recouvre le feuillet précédent.
- La cavité péricardique, normalement virtuelle, sépare ces deux feuillets.
Le péricarde fibreux, superficiel, qui double le feuillet pariétal et forme un sac hermétiquement clos fixant et protégeant le cœur. Il est maintenu par différents ligaments

La cavité péricardique est délimitée en deux parties :

La grande cavité qui occupe toute la partie antérieure.
Les quatre veines pulmonaires limitent entre elles un prolongement de la cavité péricardique appelé sinus oblique (cul de sac de Haller).

La petite cavité (sinus transverse (Theile)) qui est un prolongement de la cavité péricardique situé derrière le pédicule artériel. En effet, le péricarde englobe l’aorte ascendante et le tronc de l’artère pulmonaire : la réflexion  passe à gauche sous l’artère pulmonaire gauche puis longe à droite l’artère pulmonaire droite.
Il existe ainsi deux ouvertures pour le sinus transverse : à gauche entre le tronc pulmonaire et l’auricule gauche et à droite entre veine cave supérieure et aorte ascendante.

Les quatre valves cardiaques (deux atrio-ventriculaires et deux artérielles) sont dans le même plan, dirigées en haut et en arrière.
Les  deux valves atrio-ventriculaires et la valve aortique sont reliées au squelette fibreux du cœur par trois anneaux fibreux contigus avec un épais noyau fibreux  au centre (trigone droit et gauche).

Valve	Diamètre	Entrée	Sortie	Cuspides	Ouverture
Pulmonaire	20-22 mm	Cône artériel	Tronc pulmonaire	3 : antérieure, droite et gauche	systole
Aortique	20-25 mm	Chambre de chasse du VG	Aorte	3 : postérieure, droite et gauche	Systole
Tricuspide (atrio-ventriculaire droite)	35-38 mm	Atrium droit	Ventricule droit	3 : antérieure, postérieure et septale	Diastole
Mitrale (atrio-ventriculaire gauche)	30-35 mm	Atrium gauche	Ventricule gauche	2 : antérieure et postérieure	Diastole

Nœud sino-atrial (Keith et Flack):

Situé à la jonction de la veine cave supérieure et de l’atrium droit, représenté par l’extrémité supérieure de la crête terminale
Point de départ de l’excitation qui se propage par 3 faisceaux principaux vers le nœud atrio-ventriculaire : antérieur et moyen dans la cloison inter-atriale et postérieur qui suit le sulcus terminalis.

Nœud atrio-ventriculaire (Aschoff-Tawara) :

Situé à la base de la cloison inter-atriale au dessus de l’orifice veineux coronaire et en arrière  de l’insertion de la cuspide septale tricuspide.
Point de départ du tronc atrio-ventriculaire (faisceau de His)

Tronc atrio-ventriculaire (faisceau de His) :

Traverse le squelette fibreux du cœur de bas en haut puis se continue dans la partie membraneuse du septum inter-ventriculaire où il se divise en deux branches
La branche droite passe sous la crête supra-ventriculaire puis certaines de ses fibres s’engagent dans la trabécule septo-marginale
La branche gauche se divise en deux filets se dirigeant respectivement  vers les muscles papillaires postérieur et antérieur avant de s’épanouir en éventail vers l’apex pour donner les branches sous-endocardiques (fibres de Purkinje).

ATRIUM DROIT

Parois lisses composées des muscles pectinés.
La veine cave supérieure s’abouche en haut par un orifice avalvulaire.
En bas, l’atrium droit reçoit la veine cave inférieure, partiellement couverte par la valvule d’Eustachi.
La cloison interatriale forme la paroi interne sur laquelle se moule la fosse ovale, arc de cercle concave en bas et en arrière (reliquat de la communication fœtal entre atrium droit et gauche).
Entre la paroi septale et la paroi inférieure se trouve l’orifice du sinus veineux coronaire limité par la valvule de Thébésius.
En avant se trouve la valve tricuspide.
La paroi postérieure présente à égale distance des deux veines caves un bourrelet vertical (le tubercule interveineux de Lower) et en dehors la crête terminale et le sulcus terminalis.

ATRIUM GAUCHE

Cavité ovoïde, horizontale, la plus postérieure du cœur.

Sa paroi postérieure reçoit les quatre veines pulmonaires à ses extrémités.

La paroi gauche et le plafond se réunissent en avant ou s’ouvre l’orifice (en forme de S) de l’auricule gauche.

Le plancher est lisse et concave.

La paroi droite correspond à la cloison interatriale sur laquelle se moule le repli semi-lunaire (vestige gauche de la fosse ovale)

VENTRICULE DROIT

Les ventricules sont recouverts de colonnes charnues (trabécules charnues). Les trois plus volumineuses forment les muscles papillaires antérieur, postérieur et septal reliés à chaque cuspide de la valve atrio-ventriculaire droite (tricuspide).

Le ventricule est limité par trois parois :
- une paroi antérieure (sterno-costale)
- une paroi inférieure (diaphragmatique)
- une paroi interne (septale).

Le septum inter-ventriculaire est en grande partie musculaire sauf à son origine en haut proche des atriums où il est fibreux (membraneux). Sur cette dernière partie s’insèrent les valves atrio-ventriculaires droite (tricuspide) et gauche (mitrale) de manière décalée. Il existe donc un septum inter atrio-ventriculaire qui sépare l’atrium droit du ventricule gauche.

La crête supra-ventriculaire (éperon de Wolff) sépare la cavité ventriculaire en bas du cône artériel au dessus. Le cône artériel ou infundibulum (« chambre de chasse du VD ») permet l’éjection du sang vers le tronc pulmonaire, qui passe par la valve du tronc pulmonaire (3 cuspides semi-lunaires : antérieure, droite et gauche).

La trabécule septo-marginale (bandelette ansiforme) est une colonne charnue qui se détache de l’avant de la crête supra-ventriculaire et descend de la paroi septale à la paroi antérieure. Elle contient la branche droite du faisceau atrio-ventriculaire (His).

VENTRICULE GAUCHE

Cavité de forme conique, de parois beaucoup plus épaisses que celles du ventricule droit. L’apex du cœur correspond au sommet du ventricule gauche.
La base est formée par la valve mitrale en bas et en dehors et par la valve aortique en haut en en dedans.
On décrit deux parois au ventricule gauche :
- Le septum inter-ventriculaire à droite
- Une paroi gauche qui correspond à la face gauche du cœur.

Sur le bord antérieur du ventricule gauche s’insère le muscle papillaire antérieur.

Sur le bord postérieur du ventricule gauche s’insère le muscle papillaire postérieur.

Ces deux muscles (« les piliers ») sont reliés aux cordages tendineux de la valve mitrale en arrière.

La chambre de remplissage du ventricule gauche est limitée par la paroi gauche, la grande valve mitrale, ses cordages et les deux muscles papillaires. La chambre de chasse (canal aortique) est située entre la grande valve à gauche et le septum à droite.

ARTERE CORONAIRE DROITE

Origine :^[1]

Sur le flanc droit de l’aorte au niveau du sinus aortique au dessus de la cuspide semi-lunaire droite.

Trajet :

Suit le sillon atrio-ventriculaire droit jusqu’à la croisée des sillons où elle donne l’artère inter-ventriculaire postérieure (IVP) et  l’artère rétro-ventriculaire gauche (RVG).

Segmentation :

- Segment 1 (proximal) : sur la face antérieure de l’atrium droit, entre tronc pulmonaire et auricule droit.
- Segment 2 (moyen) : trajet vertical dans le sillon atrio-ventriculaire antérieur.
- Segment 3 (distal) : trajet en avant de la veine cave inférieure dans le sillon inter-ventriculaire postérieur jusqu’à la croisée des sillons.

Branches collatérales :

- Vasculaires : pour les parois de l’aorte et du tronc pulmonaire, la plus volumineuse est appelée artère infundibulaire droite (graisseuse de Vieussens) et entoure le cône artériel.
- Atriales : de direction ascendante, la plus importante étant la branche vascularisant le nœud sino-atrial.
- Ventriculaires : 4 à 5 branches ventriculaires antérieures vascularisent le ventricule droit. La plus volumineuse qui se prolonge jusqu’à l’apex est appelée artère marginale droite.
- Septales : 7 à 12 artères septales postérieures, assez grêles, se distribuent sur la paroi postérieure du septum inter-ventriculaire, notamment en direction du nœud atrio-ventriculaire et du tronc atrio-ventriculaire

Branches terminales :

- Artère rétro-ventriculaire gauche qui chemine depuis la croix des sillons sur la face gauche du ventricule gauche. Elle donne des branches profondes (septales) et superficielles (face diaphragmatique et gauche du ventricule gauche)
- Artère inter-ventriculaire postérieure qui chemine dans le sillon inter-ventriculaire  postérieur jusqu’à l’apex et donne des branches ventriculaires postérieures pour les deux ventricules.

ARTERE CORONAIRE GAUCHE

Origine :

Sinus aortique au dessus de la cuspide semi-lunaire gauche.

Tronc commun :

Long de 2 à 4 cm entre le tronc pulmonaire et l’auricule gauche. Il se divise en artère inter-ventriculaire antérieure et artère circonflexe (parfois il existe une 3ème branche appelée bissectrice)

Branche infundibulaire gauche :

Rejoint son homologue droite pour entourer le pédicule artériel.

Artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) :

Trajet :

Dans le sillon  inter-ventriculaire antérieur, puis contourne l’apex pour rejoindre l’IVP. Il existe un rapport important avec la grande veine coronaire qui naît de l’apex, et chemine dans le sillon IVA pour rejoindre le sillon atrio-ventriculaire gauche.

Branches collatérales :

- Branches ventriculaires : droites ou gauches (dénommées artères diagonales si destinées à la face antérieure du ventricule gauche).
- Branches septales : destinées à la moitié antérieure du septum inter-ventriculaire. Nb. : la 2ème artère septale vascularise le muscle papillaire antérieur du ventricule droit et la trabécule septo-marginale (donc la branche droite du faisceau atrio-ventriculaire)

Segmentation (coronarographique) :

- segment I (proximal) : de la partie proximale de l'IVA à la première septale
- segment II (moyen) : correspond à la partie moyenne de l'IVA comprise entre la première septale et la naissance de la deuxième diagonale.
- segment III (distal) : de la deuxième diagonale à la pointe du cœur.

Artère circonflexe (Cx) :

Trajet :

Se détache du tronc commun au dessous de l’auricule gauche, chemine dans le sillon atrio-ventriculaire gauche puis se termine à la face postérieure du ventricule gauche. En cas de réseau gauche dominant (10%), l’IVP naît de l’artère circonflexe.

Branches collatérales :

- Atriales : 3-4 branches ascendantes peu volumineuses. L’une peut vasculariser dans 30% des cas le nœud sino-atrial.
- Ventriculaires : dénommées artères marginales, elles vascularisent la paroi latérale et postéro-apicale du ventricule gauche.

Segmentation (coronarographique) :

- segment I : de la bifurcation du tronc commun à la première marginale
- segment II : de la première marginale à la deuxième marginale si elle existe, dans le cas contraire on parlera de CX moyenne juste après la naissance de la première marginale et d'une CX distale plus on s'en éloigne.

La dominance est définie par l’origine de l’IVP.
Dans 80% des cas on parle de « réseau droit prédominant » : l’IVP naît de la coronaire droite.
Dans 10% des cas on parle de « réseau gauche prédominant » : l’IVP naît de la circonflexe

Artère coronaire droite :

- Atrium droit et ventricule droit.
- Portion postérieure du ventricule gauche.
- Cloison inter-atriale
- 1/3 postérieur de la cloison inter-ventriculaire
- Noeud sino-atrial
- Nœud atrio-ventriculaire
- Tronc du faisceau de Hiss

Artère coronaire gauche :

Artère inter-ventriculaire antérieure :

- Face antérieure et apex du ventricule gauche
- Portion adjacente du ventricule droit en avant.
- 2/3 antérieurs du septum inter-ventriculaire
- Les deux branches du faisceau atrio-ventriculaire

Artère circonflexe :

- Atrium gauche
- Face latérale et postéro-apicale du ventricule gauche

Le ventricule gauche doit être divisé en 17 segments pour évaluer le myocarde de manière reproductible et standardisée. Cette segmentation est applicable à toutes les modalités d’imagerie (IRM, TDM, échographie, scintigraphie). ^[2]
Des études autopsiques montrent que cette segmentation permet une bonne répartition de la masse cardiaque :
- 35% : territoire basal
-35% : territoire moyen
- 30% territoire apical

Méthode :

Le ventricule gauche doit être segmenté par 3 plans, de manière égale et perpendiculaire au long axe du cœur. On obtient les territoires basal, moyen et antérieur.
Il existe des repères morphologiques utilisés en échographie :
- Territoire basal : de l’anneau mitral à l’extrémité des muscles papillaires à la fin de la diastole
- Territoire moyen : toute la région comprenant les muscles papillaires
- Territoire apical : de la zone après les muscles papillaires jusqu’à la fin de la cavité cardiaque. L’apex est le myocarde compris après la fin de la cavité myocardique.
En imagerie en coupe petit axe, le territoire basal s’arrête lorsque le myocarde ne s’étend plus sur 360°.

Nomenclature :

Les territoires basal et moyen doivent être divisés en 6 segments chacun. On utilisera les zones de rattachement au ventricule droit pour séparer les segments antérieurs, postérieurs et le septum.
Chaque segment (territoire basal et moyen) peut être nommé : antérieur, antéro-septal, inféro-septal, inférieur, inféro-latéral et antéro-latéral. Ces segments peuvent aussi être dénommés par des nombres.
Le territoire apical comprend lui 4 segments : les segments antéro-apical (13), apico-septal (14), inféro-apical(15), latéro-apical (16) et l’apex (17).

La vue œil de bœuf  correspond à une vue du cœur par la pointe avec 4 niveaux de coupes, les plus larges et les plus externes représentant la base.

1. Segment basal antérieur
2. Segment basal antéro-septal
3. Segment basal inféro-septal
4. Segment basal inférieur
5. Segment basal inféro-latéral
6. Segment basal antéro-latéral
7. Segment moyen antérieur
8. Segment moyen antéro-septal
9. Segment moyen inféro-septal
10. Segment moyen inférieur
11. Segment moyen inféro-latéral
12. Segment moyen antéro-latéral
13. Segment apical antérieur
14. Segment apical septal
15. Segment apical inférieur
16. Segment apical latéral
17. Apex

Corrélation aux territoires artériels

Les 17 segments myocardiques peuvent être corrélés aux territoires vascularisés par les artères coronaires (dans la mesure où il existe de multiples variations anatomiques).

Artère inter-ventriculaire antérieure : segments 1, 2, 7, 8, 13, 14, 17.
Artère coronaire droite : 3, 4, 9, 10 et 15.
Artère circonflexe : 5, 6, 11, 12 et 16

Longtemps délaissée, l’anatomie veineuse présente un regain d’intérêt avec le développement des techniques de resynchronisation cardiaque.

Il existe deus types de veines cardiaques :

- Les veines profondes formant un système intra-myocardique et qui s’abouchent directement dans les 4 cavités.

- Les veines superficielles qui se jettent dans le sinus coronaire situé dans le sillon atrio-ventriculaire gauche et qui se termine dans la face inférieure de l’atrium droit bordé par la valvule de Thébésius :
     - La grande veine du cœur en rapport avec l’IVA
     - La veine oblique de l’atrium gauche (de Marshall) à la face postérieure de cet atrium
     - La veine postérieure du ventricule gauche
     - La veine moyenne du cœur, satellite de l’IVP
     - La petite veine coronaire, satellite de l’artère coronaire droite.